Dans une entreprise d’additifs pour l’industrie textile et papetière, une réaction d’hydrolyse s’emballe brutalement lorsqu’un opérateur lance une séquence automatisée d’addition d’eau dans un réacteur. La mousse formée par la dérive réactionnelle entraîne une augmentation brutale de la pression dans le réacteur que le système de conduite automatisé ne parvient pas à réguler. Le condenseur de refroidissement en verre éclate à contrario du disque de sécurité dont la pression de rupture n’est pas atteinte. Un employé déclenche la ventilation forcée pour évacuer les vapeurs irritantes d’HCl hors du bâtiment. 7 personnes travaillant dans des entreprises voisines sont intoxiquées, 2 restent en observation à l’hôpital la nuit suivante. La police interdit l’accès à la zone industrielle et demande aux riverains les plus proches de se confiner 2 h. L’enquête révèle que la dérive réactionnelle fait suite au déversement rapide de 30 l d’eau dans le réacteur au lieu des 3 l prévus dans la procédure. Le réservoir d’eau de 32 l est relié au réacteur par un tuyau équipé de 2 vannes. La 1ère vanne, actionnée par le dispositif de conduite automatisé, a été ouverte normalement en début de fabrication, mais le contenu complet du réservoir (30 l) s’est vidangé en une seule fois dans le réacteur au lieu des 3 l prévus, la 2ème vanne manuelle alimentant le réacteur étant restée ouverte alors qu’elle devait être fermée selon la procédure. La dérive réactionnelle s’est amorcée et l’unique automate de contrôle de la pression, agissant en limitant l’injection d’eau par fermeture de la vanne automatique, n’a pu jouer son rôle. L’état de la vanne manuelle, dépourvue d’indicateur de position ouverte / fermée, était difficile à contrôler visuellement par l’opérateur de par sa localisation. Ce risque de dérive réactionnelle avait bien été identifié lors de l’étude de sécurité du procédé (HAZOP), mais seule une amélioration des procédures avait été préconisée. L’exploitant modifie ses équipements pour limiter le volume maximal d’eau qui peut être ajouté au réacteur en une fois et améliore le système de conduite automatique de son unité. Les études de sécurité (HAZOP) de toutes les dérives réactionnelles possibles sur ce réacteur sont revues et des moyens de mitigation sont mis en place pour celles présentant les conséquences les plus graves.

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